入試・高大連携・オープンキャンパス

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面接プレゼン入学試験事前相談申込書

必ず全ての項目に、洩れなくご記入ください。

  • ※万一入力している途中で消えてしまった場合に備え、別の紙に一度書いてから入力しはじめることをお勧めします。下書き用の事前相談申込書はこちら(2枚組み) からダウンロードできます。

※全ての項目が必須入力となります。

氏　名

お名前をご記入ください
フリガナ

フリガナをご記入ください
性　別

性別をお選びください
生年月日

生年月日と年齢をご確認ください

西暦 年　 月　 日生　 満 才
出身学校等 都道府県

都道府県をお選びください

　(高卒認定（旧大検）の方は、『高卒認定』をお選びください)

分類をお選びください

　
課程

課程をお選びください
学科

学科をお選びください

　
学校名

学校名をご記入ください

高等学校

（高卒認定（旧大検）の方は、学校名に『高卒認定』とお書きください）
卒業・卒業
見込年月

卒業・卒業見込年月をご確認ください

西暦 年　 月　

（高卒認定の方は、取得日をお選びください）
現住所 〒

郵便番号をご記入ください

　（半角で7ケタ・入力例：361-0038）
住　所

住所をご記入ください

都道府県選択
市区町村番地
マンション・ビル名
電　話

電話番号をご記入ください

　（半角で・入力例：048-564-3200）
E-mail

メールアドレスをご記入ください
志望学科

志望学科をお選びください
志望理由
（大学でやってみたいこと。学びたいこと。将来の夢など。）

志望理由をご記入ください

※300字以内でお書きください。　
自己PR
（ものづくりの経験、得意科目、部活動、課外活動、ボランティア、資格など）

自己PRをご記入ください

※400字以内でお書きください。　
インターネット利用方式を
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インターネット利用方式を選択した理由をご記入ください
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各種お問い合わせページはこちら

048-564-3816（入試課）[受付時間] 月～金曜日 9:00～17:00 〒361-0038 埼玉県行田市前谷333 番地

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