入試・高大連携・オープンキャンパス

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面接プレゼン入学試験事前相談申込書

必ず全ての項目に、洩れなくご記入ください。

  • 万一入力している途中で消えてしまった場合に備え、別の紙に一度書いてから入力しはじめることをお勧めします。下書き用の事前相談申込書はこちら(2枚組み) からダウンロードできます。

※全ての項目が必須入力となります。

氏 名

お名前をご記入ください

フリガナ

フリガナをご記入ください

性 別

性別をお選びください

生年月日

生年月日と年齢をご確認ください

西暦 年  月  日生  満
出身学校等 都道府県

都道府県をお選びください

 (高卒認定(旧大検)の方は、『高卒認定』をお選びください)

分類をお選びください

 
課程

課程をお選びください

学科

学科をお選びください

 
学校名

学校名をご記入ください

高等学校

(高卒認定(旧大検)の方は、学校名に『高卒認定』とお書きください)

卒業・卒業
見込年月

卒業・卒業見込年月をご確認ください

西暦 年  月 

(高卒認定の方は、取得日をお選びください)

現住所

郵便番号をご記入ください

 (半角で7ケタ・入力例:361-0038)
住 所

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電 話

電話番号をご記入ください

 (半角で・入力例:048-564-3200)
E-mail

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志望学科

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志望理由
(大学でやってみたいこと。学びたいこと。将来の夢など。)

志望理由をご記入ください

※300字以内でお書きください。 

自己PR
(ものづくりの経験、得意科目、部活動、課外活動、ボランティア、資格など)

自己PRをご記入ください

※400字以内でお書きください。 

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各種お問い合わせページはこちら

048-564-3816(入試課)[受付時間] 月~金曜日 9:00~17:00 〒361-0038	埼玉県行田市前谷333 番地

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